*Rut

*Ap.Paterno

*Ap.Materno

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Teléfono

*Región --Seleccione TARAPACA ANTOFAGASTA ATACAMA COQUIMBO VALPARAISO LIBERTADOR GENERAL B. OHIGGINS MAULE BIO-BIO LA ARAUCANIA LOS LAGOS AYSEN MAGALLANES Y ANTARTICA METROPOLITANA DE SANTIAGO LOS RIOS ARICA Y PARINACOTA ÑUBLE

*Comuna --Seleccione

*Tipo Requerimiento --Seleccione ACTUALIZAR DATOS PERSONALES CAMBIO PSICÓLOGO CAMBIO OTRO PROFESIONAL CONTROL POST ALTA HOSPITALIZACIÓN ERROR EN EMISIÓN DE LICENCIA MÉDICA FELICITACIONES-SUGERENCIAS INFORME COMPLEMETARIO LICENCIA MÉDICA INFORME MÉDICO INFORME PSICOLÓGICO PROBLEMAS CON LA CONEXIÓN A TELECONSULTA RECLAMOS SOLICITAR HORA MÉDICO SOLICITAR HORA PSICODIAGNÓSTICOS SOLICITAR HORA PSICÓLOGO OTROS

*Descripción requerimiento